Identitas Penderita
Nama *
Pekerjaan *
Telepon *
Alamat *
Umur *
Status
- - Pilih Status - -
Menikah
Belum Menikah
No. ID
Jenis Penyakit *
Identitas Pembuat Testimoni
Nama *
Pekerjaan *
Telepon *
Alamat *
Umur *
Status
- - Pilih Status - -
Menikah
Belum Menikah
No. ID *
Hubungan dengan penderita
- - Pilih - -
Suami
Istri
Anak
Orang Tua
Saudara
Teman
Rekan Kerja
Lainnya
Jenis produk yang digunakan untuk proses penyembuhan (Anda bisa memilih lebih dari satu)
Lembar Testimonial
A. Riwayat Penyakit Sebelum Menggunakan Produk HD
Isilah bagian ini secara kronologis tentang apa, bagaimana, sejak kapan & berapa lama keluhan suatu penyakit yang Anda rasakan. Apa diagnosis dokter & bagaimana riwayat pengobatan sebelumnya.
B. Perubahan Setelah Menggunakan Produk HD
Isilah bagian ini dengan bagaimana Anda mengenal produk HD, berapa lama dipakai & perubahan yang terjadi baik dari berkurang/hilangnya keluhan maupun perbaikan secara laboratorium/analisis medis.
Data Pendukung (foto penderita atau scan data medis) File data pendukung harus berupa file gambar (.JPG), maks 2 MB
Cara menyertakan data pendukung :
Klik "Browse" untuk memilih file yang akan disertakan.
Lalu klik "Proses" untuk menyertakan file data pendukung.
Ulangi dari langkah ke-1 jika masih ada data pendukung lain yang mau disertakan.
Syarat dan Ketentuan:
Dengan ini saya menyatakan bahwa segala sesuatu yang saya tulis dalam formulir testimonial ini adalah benar adanya dan bukan atas hasil rekaan. Saya memberikan kuasa kepada PT. Harmoni Dinamik Indonesia untuk menggunakan testimonial ini untuk keperluan publikasi (Majalah, Website, PSM, Video, dan beberapa media pendukung publikasi lainnya, serta acara-acara yang berkaitan dengan PT. Harmoni Dinamik Indonesia). Saya pun memberi kuasa kepada PT. Harmoni Dinamik Indonesia untuk melakukan proses seleksi, editing, dan perubahan redaksional pada testimonial bila diperlukan, dengan tidak merubah substansi/isi dari testimonial.
